医院外科大楼的会议室内各大主任们如同各方势力的诸侯一样盘踞在各自的位置上。
当看到张凡要在白板上画手术图的时候，普一的主任直接就给科室里的教学秘书打电话了。
“让科室里面没活的人赶紧来会议室。”
“主任，这边都……”
“别废话，不管实习医生，还是进修医生，让赶紧来，来晚了就没位置了。”
当普一的主任挂了电话，其他主任这才后知后觉地给科室打电话。
“你也是，也不喊我一下，院长多久没有术前画图了？”普二的主任挂了电话，埋怨地说了一句普一的主任。
这就是普外科关系好的体现，要是其他科室，这种寒暄几乎是不会有的。
“早些时候还会偶尔画一下，自从院长轮不上手术以后，就没再画过了。
其实我也不是说让科室里的人过来学习一下，院长要画图的手术，他们暂时并不需要去钻研。
我就是觉得最近一段时间，有些年轻人不太尊敬院长，所以让他们过来瞧一瞧，什么是顶级外科医生，别一天天的就觉得院长只是会拉钩！”
普二的主任仔细地看了看普一的主任，嘴上没说，心里想的是：“牛！这老货是懂政治的。怪不得尼玛全医院的老主任全让院长给踢到二门诊了，就留下这个老登。
以前以为，两人有什么见不得光的关系，原来是这个老货过于鸡贼啊！”
主任们电话挂了没多久，楼道里就呼啦啦地来了一群人。
也就外科楼的会议室了，要是放在行政楼，这么多的人，人摞人地都放不下。
本来张凡已经开始了，结果看到人群一个接着一个地进，索性就先等一等。
“人都来了没有啊？”
“院长你等会，我师兄换药呢，说马上就来，稍微等一下。”
一个毛头小子笑着让张凡等一等，结果看到自己主任黑着脸，赶紧收了笑脸，然后弯着腰像个小老鼠一样窜到了后排。
“行，不着急！”张凡带着笑容，笑呵呵地说了一句。
在外科，副高以下的医生，都不怕张凡，平时在手术室里，张凡要不像皮球被踢来踢去地，要不就是像是帮闲一样，谁的手术少人了，才拉张凡过去。
有时候，在手术台上，主刀的手术水平略微不到位一点，还能怪院长拉钩拉的不专业。
张凡也不恼，大多数会笑话对方，“你个兔崽子，自己术野没定位好，怪拉钩的没水平，你这么甩锅，怪不得满走廊的找拉钩的呢！”
所以，年轻医生感觉院长是个好人，只有自己的科室主任不是东西。
其实这是张凡吸取了欧阳的不足，欧阳当院长的时候，尼玛小医生和小护士见到欧阳就和老鼠见了猫一样，出溜出溜的。
张凡觉得这样不是很好，毕竟医院这种技术单位，第一线的消息院长是必须要掌握的。
靠主任的嘴，尼玛什么时候让主任们给舔翻车了都不知道。
而且张凡本来性格就没那么强势。
等了大约有十来分钟，人都齐了以后，张凡这才又拿起了笔。
“今天这台手术很麻烦，患者生命体征不支持，但手术窗口就这么几天。
按照常规方式，患者大概率下不了手术台。可如果保守治疗，也就延续患者最多半年的生命。
那么我们能不能选择非常规手术呢？”
这话一说完，前排的主任们安安静静的。
而后排果然炸了锅。
“这有什么可选的？直接肝移植不就完了吗？现在DCD政策放开了，血型配得上就能等，大不了上人工肝顶着等供体！”
说话的是个坐在最后一排的小个子，声音清亮，虽然是私下讨论的，但大家都听到了！
“再说了，移植完了肿瘤也没了，肝硬化也换了，一劳永逸！”
前排传来一声轻笑。普一的主任没回头，摇着头自言自语：“好家伙，张口就移植。”
“移植等得起？”另一个方向站起一个皮肤微黑的年轻人，声音比刚才那个稳一些，“光伦理、配型、供体评估走下来，最快也要一两个月。
患者现在这个状态，等不到那时候。我觉得，能不能先把门静脉癌栓取出来？
做门静脉切开取栓，把右支主干里的癌栓完整拉出来，恢复入肝血流，然后再做右半肝切除。这样手术时间可以缩短，术后剩余肝脏血供也好一些。”
张凡笑着说：“来来来，别老鼠开会，有想法站起来说！”
果然，小伙子的进取心是压不住的。
“有！”第三排一个戴着眼镜的年轻医生站起来，“可以先做门静脉左支栓塞或者结扎，让左肝在短时间内代偿性增生，等剩余肝体积跟上来了，再做二次手术切除右肝。这样就能解决术后剩余肝功能不够的问题，术后肝功能衰竭的风险就小很多。”
这话一出来，后排不少人跟着点头。前排几位主任没有点头，只是互相交换了一眼。
一个坐在第二排的中年主任忍不住了，小声问前面的普一主任，压低声音：“你们科的？”
普一主任白了他一眼：“你看清楚了？那是你们科的。”
“不可能，我科里哪有这么愣的。”
“那就等散了再认领。”
“还有一种思路！”后排又站起来一个，声音带着一股不服输的冲劲，“能不能给他做离体肝切除？就是把肝脏整个拿下来，在体外把肿瘤切干净，再把剩下的肝脏植回去。这样不受体内空间和血流限制，可以切得更彻底！”
这话一落，会议室里静了一瞬。
“离体肝切除？”普二的主任终于忍不住了，“这群货也不知道羞？患者这种体征，怎么能扛得住？”
后排那头叽叽喳喳的脑洞已经越开越大，有人直接喊出纳米刀消融这种从来没在肝胆外科用过的词，甚至还有人提议，先在颈内静脉放一根导管，把血引出来体外循环，降低肝静脉压力，减少术中出血，再慢慢切肿瘤。
反正一个比一个大胆，一个比一个听起来高深，但这些方案的前置条件、并发症管理、风险节点，全部含糊地带过去了，全尼玛如同教科书一样，只说最经典的情况。
张凡始终没有打断他们。
等后排的声音自己慢慢弱了下来，他看了一眼第一排那群主任，主任们都在笑，反正又不是只有自己科室的年轻人丢人。
张凡听完笑着说：“好，想法都不错，都敢想敢说，这是好事。外科医生首先要敢想，不敢想你还当什么外科医生啊，去内……不敢想就不是个好外科医生！
但所有问题的核心不在手术操作本身上。”
说完，他拿起笔，在白板正中画了一个圆圈，又在圆圈外面画了三个小方块，标记着肝功能、凝血状态、门静脉血流。
他环视了整间会议室，最后目光落回后排：“我们不仅仅是在对一个大肿瘤做手术，我们在跟一个已经接近失代偿的肝脏谈条件。
肿瘤要不要切，不是问题；真正的问题是：切了以后，剩下的肝脏愿不愿意继续替这个患者活下来。
所以刚才所有方案里，大家都考虑的是术中的问题，那么术后怎么办，患者能不能顶过最难的七十二小时。
不能光做手术，然后手术结束，把患者扔给ICU就不管你们什么事情了吧？”
其实这种手术，用不着让年轻医生开脑洞的。
张凡就是觉得会不会出现一个没被发现的天才呢？
也是有点痴心妄想了。
这就是外科的特点和残酷。
既要医生年轻，又要让医生沉淀。
“现在，我说说我的想法，看合适不合适。”
张凡说完，白板上已经画出一条弯弯曲曲的路线，像一条盘山公路。
“我的想法是分两步走。开腹探查，游离右半肝，把门静脉右支主干切开，取出里面的癌栓，然后结扎门静脉右支，离断肝实质，把左肝和右肝完全劈开。
这样做的目的有两个：一，把癌栓取掉，避免它继续往门静脉左支蔓延；二，结扎右支之后，让门静脉血流全部灌注到左肝，加上肝实质已经劈开，左肝没有压迫，会在短时间内代偿性增生。”
接着他在白板上画了一个小圈，标上左肝，又在旁边画了一个箭头，箭头旁边写着增生。
“按照以往的经验，左肝体积能增到标准肝体积的百分之四十以上。到那时候，把右半肝连同肿瘤整块拿掉，就只剩左肝和尾状叶。
患者肝脏背景虽然是肝硬化，但如果增生充分，术后剩余肝脏体积足够，等于用时间换空间，分两步走完别人一次走不完的路。”
他说完，放下笔，后退一步，目光落在白板上。
后排安静了。
没有人说话。
年轻医生互相看着，有的低头翻笔记本，有的皱眉盯着白板上那条弯曲的路线，似乎在想这个有啥区别啊。
但一时半会儿又没想明白到底哪里不一样。
可前排的主任们却几乎同时坐直了。
普一的主任先是愣了一愣，然后身体前倾，目光死死盯住白板上取栓和结扎两个步骤之间那个小小的箭头，过了几秒，他猛地靠回椅背，嘴里低低吐出一句：“绕过了肝移植和介入的禁忌，用一期手术同时解决肿瘤血栓进展和剩余肝体积不足两个问题。
这个思路，没人做过！”
普二的主任也反应过来了，接口：“对，传统手术不碰癌栓，所以遇到门静脉癌栓的病例根本不敢用，怕挤压、怕脱落、怕播散。
但院长这等于把取栓和肝脏劈离合在一步做了，既清了门静脉系统里的隐患，又准备了足够的剩余肝体积。
最重要的是，创伤小，时间短，出血少，肝硬化患者能扛得住。”
普六的主任憋了半天：“院长，这是新术式啊？”
先前还在交头接耳的几位主任忽然安静下来，然后几乎同时往白板前凑了一步，有的摘了老花镜重新戴上，有的用笔尖在纸上勾勾画画，像要把那条路线原样抄回去。
坐在第二排的一个主任干脆站了起来，绕到侧面，眯着眼盯住门静脉右支那个取栓标记看了半天，没有坐下。
普一的主任先开口了：“取栓和结扎的顺序是关键。先取栓再结扎，探子进去的时候，瘤栓碎片万一脱落，顺着血流冲到左支，整个左肝就废了。
所以术中必须超声盯着，游离右肝的时候动作要轻，先控制肝门，取栓口要开在主干的叉口上，边取边吸引，不能让碎片往下游跑。切口也不能开太大，太浅了取不干净，太深了门静脉壁修不好，术后狭窄了，门静脉高压比现在还重。”
“右支一扎，门静脉压力瞬间上抬，左肝顶得住顶不住？头三天是最危险的，脾脏会不会直接充血到破裂？”
“正常来说会。但取栓这一步不白做。右支癌栓拿掉之后，主干和左支的阻力都降下来了，再加上肝实质劈离完成，左肝回流是独立的，压力不会全压在脾脏上。”
“前提是，栓真的取干净了。”
“先取栓、再劈肝、再结扎？”