露丝病房内,戴安娜详细解释。
“首先,AI审核判定,你此次脸部修复清创手术,不属于医疗必要急救范畴。系统标注你的伤口虽有外伤破损,但并未危及生命体征,单纯止血包扎即可完成基础急救。后续精细美容缝合、疤痕预防处理,都属于美容整形类衍生项目,不在你的基础医保赔付范围内。”
露丝的身体从床上弹了起来。
她的眼睛瞪得很大,眼眶泛红,眼泪在眼睑边缘聚集,但没有掉下来。
“我是被人拿刀毁容的!不是我要做美容!脸上留疤我以后直播都没法做,这是救命保命、保住生计的治疗,怎么就成美容项目了?”
她的声音从沙哑变成了尖锐。
戴安娜的表情没有任何变化。
她的指尖在屏幕上轻轻划了一下,切换到下一页话术模板。
“我明白你的诉求。但医疗必要性的判定标准是保险公司医疗审核手册和AI算法统一设定的,不是以你的工作需求和个人意愿为准。”
她的语速比刚才快了一个节拍。
这是戴安娜在长期实践中总结出的节奏控制技巧……在最容易引发情绪反弹的节点加快语速,不给对方插话打断的机会。
“其次,AI核对了你就诊的急救编码和理赔申报编码。病历编码与伤情登记不匹配。你救护车入院登记的是‘浅表外伤’,后续手术申报的是‘深部组织修复’,编码前后冲突。按照理赔规则,编码不符直接不予赔付。”
露丝张着嘴,嘴唇在动,但没有声音发出来。
她的眼睛里有一个很清晰的表情变化……从“我要反驳你”到“我不知道怎么反驳你”。
“浅表外伤”和“深部组织修复”这两个词在她的认知中撞在了一起,她能感觉到它们是矛盾的,但她不知道这个矛盾在保险条款中意味着什么。
露丝不知道“编码”是什么,不知道CPT和ICD的区别。
她只是一个在直播间里对着镜头说话,和观众互动的主播,怎么能够清楚这些专业术语。
戴安娜没有给她时间消化这些信息。
她趁热打铁,指尖在屏幕上划过,翻到第三页,语速更快了。
“还有最重要一点,你的年度保额总额只有5000美元。AI提前核算过,你的基础急救费用刚好达到保额临界线,而你术后需要的换药、抗感染治疗、后期复查都属于超额后续理疗项目。且你入院前二十四小时没有提前向保险公司提交事前预授权申请。哪怕是急诊,也未在规定时效内补录授权手续。”
她把平板从膝盖上拿起来,举在胸前,屏幕上的红色拒赔标志格外刺眼。“三项违规叠加,按照合同条款,本次理赔整体拒付,不予任何兜底赔付。”
露丝瘫在了病床上。
她的脸埋在白色的纱布里,眼泪从纱布的边缘渗出来,沿着颧骨的轮廓往下流。
她的嘴唇在动,在说什么,但声音太小,小到戴安娜都听不清。
从口型来看,她反复在说的只有一句话……“怎么会这样,怎么会这样。”
戴安娜没有再看她。
她把平板从胸前放下来,重新平放在膝盖上,手指在屏幕上快速点了两下。
那两下的节奏很快,……确认拒赔录入已完成,确认这笔绩效奖金即将到账。
她站起来,把椅子推回原位。
然后转身走出病房,平跟鞋踩在瓷砖地面上,传出均匀的脚步声。
里昂靠在走廊的墙壁上,看着戴安娜从露丝的病房里走出来,浅灰色的工装衬衫没有一丝褶皱。
她在走廊里走了三步,然后停下来,低头看了一眼平板屏幕上的下一个提醒信息……【莉莎·特拉格内蒂,病房号422,肩部贯穿伤,保单类型:公职白银医保,保额15000美元】。